เครื่องบินพังทลายนี้ควรใช้เป็นคำเตือนสำหรับนักบินทุกที่เกี่ยวกับหัวข้อต่างๆรวมถึงขั้นตอนการออกเดินทาง อันตรายจากการบินในเวลากลางคืน ควบคุมเที่ยวบินในพื้นที่ VFR / IFR clearances และบทบาทของผู้เชี่ยวชาญในการให้บริการเที่ยวบินในการนำเสนอคำแนะนำจากนักบินและคำแนะนำเกี่ยวกับ เที่ยวบิน
ตาม รายงานการเกิดอุบัติเหตุ NTSB เครื่องบิน Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (รุ่นเก่ากว่าของ Hawker 800) ชนเข้ากับภูเขาหลังจากสนามบินจากสนามบิน Brown Field Municipal Airport เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 1991 ผู้โดยสารสองคนและผู้โดยสารแปดคน บนกระดานถูกสังหารรวมทั้งสมาชิกวง 7 คนและผู้จัดการจากวง Super Junior Reba McEntire ของประเทศ McEntire พร้อมกับสามีของเธอซึ่งเป็นผู้จัดการของเธอได้ตัดสินใจที่จะพักค้างคืนที่ซานดิเอโกก่อนจะออกเดินทางในเช้าวันรุ่งขึ้น
เที่ยวบินนี้จะใช้ในการวางแผนเที่ยวบินจาก Brown Field ซึ่งอยู่นอก น่านฟ้า ของ Class B ของซานดิเอโกไปยัง Amarillo รัฐเท็กซัสซึ่งจะใช้เป็นจุดจอดน้ำมันก่อนดำเนินการต่อ
น่าแปลกใจนักบินพูดกับผู้เชี่ยวชาญการบินไม่ได้เพียงครั้งเดียว แต่ สาม ครั้งในความพยายามที่จะคิดออกว่าจะออกสนามบินได้อย่างไร
ในระหว่างการสนทนาครั้งแรกกับผู้เชี่ยวชาญด้านบริการการบินนักบินได้ยื่นแผนการบิน IFR เวลาประมาณ 23.20 น. ตามเวลาท้องถิ่นนักบินถามว่าจะออกเดินทางจากสนามบินภายใต้ VFR และกวาดล้างเที่ยวบิน IFR เมื่ออากาศอยู่
นักบินถามนักบินว่าเขาคุ้นเคยกับขั้นตอนการเดินทางหรือไม่และนักบินกล่าวว่า "ไม่จริงหรอกนะ" ผู้เชี่ยวชาญด้านการบินก็พยายามที่จะค้นหาขั้นตอนการเดินทางเพื่อส่งข้อมูลให้กับนักบินและที่นั่น มีความสับสนเกี่ยวกับตำแหน่งในการค้นหาขั้นตอน ทั้งนักบินและผู้บังคับบัญชาไม่สามารถหาพวกเขาได้อย่างรวดเร็ว นักบินตัดสินใจในที่สุดว่าเขาจะค้นหาขั้นตอนในชาร์ตของตัวเอง
เมื่อเวลาประมาณ 11:53 น. นักบินเรียกผู้เชี่ยวชาญด้านบริการการบินอีกครั้งและรายงานว่าเขาไม่สามารถหาขั้นตอนการออกเดินทางโดยใช้มาตรฐานที่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำ ในระหว่างการสนทนาได้มีการกล่าวถึงว่า SID อยู่ในส่วน STAR (terminal terminal ขาเข้ามาตรฐาน) ของหนังสือกระบวนการขั้นตอนการปฏิบัติงานและขั้นตอนการอ่านให้กับนักบิน นักบินกล่าวว่าทั้งหมดที่เขาต้องการและโทรศัพท์สิ้นสุดลง
โทรศัพท์สายที่สามถูกสร้างขึ้นให้กับสถานีบริการเที่ยวบินเมื่อเวลา 12:28 น. โดยนักบินและคราวนี้นักบินก็ได้สอบสวนการใช้ขั้นตอนการออกจาก IFR ที่จะนำเขาเข้าสู่เขตแดนน่านฟ้าของ Class B นักบินรู้ว่าการใช้เครื่องมือมาตรฐานในการออกเดินทางเป็นนักบิน VFR เขาอาจจะอยู่ในน่านฟ้าของ Class B ก่อนที่เขาจะได้รับการกวาดล้างซึ่งจะเป็นปัญหาเนื่องจากจำเป็นต้องมีการกวาดล้างเข้าสู่ชั้นฟ้าข.
ในระหว่างการโทรศัพท์ครั้งสุดท้ายนักบินถามผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับขั้นตอนดังกล่าวเตือนให้เขาทราบว่าเขาตั้งใจจะออกเดินทางจาก VFR และแนะนำว่าควรจะไปทางตะวันออกเฉียงเหนือและพัก VFR ต่ำกว่า 3,000 ฟุต briefer ตกลงกันไว้ว่า "ใช่แล้วล่ะ"
ผู้เชี่ยวชาญด้านการบินและนักบินไม่ได้คำนึงถึงภูมิประเทศที่เพิ่มขึ้นทางตะวันออกของสนามบินและไม่มีใครสังเกตเห็นว่าระดับความสูงขั้นต่ำของสนามบิน (MSA) ทางตะวันออกของสนามบินอยู่ในทิศทางของการเดินทาง 7,600 ฟุตดีกว่า ความสูง 3,000 ฟุตที่นักบินเลือกที่จะบิน ระดับความปลอดภัยต่ำสุดของ VFR สำหรับภาคเฉพาะคือ 6,900 ฟุต
นักบินได้ออกเดินทางจากรันเวย์ 8 ที่สนามบราวน์เมื่อ 1:41 น. สภาพอากาศที่สนามบินใกล้เคียงมีรายงานว่าชัดเจนการมองเห็นได้อย่างน้อย 10 ไมล์และลมสงบ
พยานรายงานว่าเมฆอาจอยู่ใกล้กับบริเวณที่เกิดอุบัติเหตุประมาณ 4,000 ฟุต เพียงหนึ่งนาทีหลังจากการบินเครื่องบินก็ติดต่อสถานที่ควบคุมการเดินขบวนเพื่อขอการกวาดล้าง IFR ของเขาและบอกว่าการกวาดล้างของเขาได้หมดเวลาแล้ว แต่การสแตนด์บายและตัวควบคุมจะนำกลับเข้ามาในระบบ เครื่องบินพังลงสู่เทือกเขา San Isidro ที่ระดับความสูงประมาณ 3,300 ฟุตในเวลาอันสั้นหลังจากที่ได้รับมอบหมายให้เป็นรหัสโค๊ดโดย ATC ยอดเขาเทือกเขาตามส่วน VFR อยู่ที่ประมาณ 3,550 ฟุต
ตามที่นักวิจัยเครื่องบินของปีกตีด้านบนของภูเขาและมัน cartwheeled หลายครั้งกระจัดกระจายซากปรักหักพังทั่วพื้นที่กว้าง รายงาน NTSB พบสาเหตุที่น่าจะเป็นของอุบัติเหตุที่จะเป็น: "การวางแผนที่ไม่เหมาะสม / การตัดสินใจโดยนักบินความล้มเหลวของนักบินในการรักษาระดับความสูงที่เหมาะสมและการกวาดล้างบนภูเขาภูมิประเทศและความล้มเหลวของนักบินที่จะตรวจสอบความคืบหน้าของเที่ยวบินอย่างเพียงพอ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุคือข้อมูลภูมิประเทศที่ไม่เพียงพอที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการบินให้ข้อมูลไม่เพียงพอในระหว่างการบรรยายสรุปก่อนบินนำร่องหลังจากนักบินสอบถามเกี่ยวกับการออกเดินทางระดับความสูงต่ำภูมิประเทศที่เป็นภูเขานักบินทั้งสองขาดความสนิทสนมกับพื้นที่ทางภูมิศาสตร์และขาดนักบิน คุ้นเคยกับอากาศยาน "
อุบัติเหตุครั้งนี้เป็นเรื่องเตือนสำหรับนักบินทุกคนที่ต้องระมัดระวังเมื่อออกจาก VFR หรือ IFR ในเวลากลางคืนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในดินแดนที่ไม่คุ้นเคย นักบินเหล่านี้ใช้เวลาในการกวาดล้าง IFR บนพื้นหรือใช้ช่วงเวลาสักครู่เพื่อดูระดับความสูงขั้นต่ำของภาค (MSA) ในแนวทาง IFR หรือแผนภูมิการเดินทางหรือแผนภูมิ VFR อาจช่วยชีวิต 10 คนในคืนนั้น
หลังจากเกิดอุบัติเหตุผู้ตรวจสอบได้สัมภาษณ์ผู้ดำเนินการเครื่องบินเพื่อหาเหตุผลว่าทำไมนักบินไม่ได้ตระหนักถึงภูมิประเทศโดยรอบแม้ว่าจะบินไปที่สนามบินในเวลากลางวันก็ตาม ตามรายงานจาก flightafety.org ผู้สืบสวนถามเจ้าของ Duncan Aircraft Sales ซึ่งเป็นผู้ดำเนินการเครื่องบินถ้านักบินมีแผนภูมิส่วน VFR กับพวกเขา การตอบสนองอาจไม่น่าแปลกใจอาจเป็นตัวแทนของวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ไม่รอบคอบ: "นี่เป็นเครื่องแต่งกายของ Goddamn jet เราไม่พกแผนภูมิ VFR"